“…pero es necesario realizar más investigaciones”. Ese es con frecuencia el estribillo que se repite en el ámbito científico, e incluye la investigación sobre la adicción. La crisis de sobredosis y adicción continúa cobrándose una cantidad sin precedentes de vidas y desgarrando comunidades, y la ciencia es una parte esencial de la solución.
En la trayectoria que recorre un concepto científico hasta llegar a la medicina, hay un punto en el que el volumen de pruebas está tan bien establecido que no poner la ciencia en acción sería una abdicación de responsabilidad. En lo que hace a la crisis actual, la ciencia ha demostrado en forma concluyente la eficacia de al menos cinco cosas, y las comunidades y los proveedores de servicios médicos pueden aplicar aquello que ya sabemos da resultado.
No necesitamos seguir preguntándonos si estas cosas funcionan. Lo que debemos hacer, en cambio, es hallar formas de ayudar a los proveedores, a las personas y a las comunidades a superar las barreras que obstaculizan la implementación de estas valiosas intervenciones.
1. La naloxona salva vidas.
Actualmente, los opioides se cobran 188 vidas diarias en Estados Unidos. Entre sus otros efectos, estas drogas se adhieren a las células del tronco del encéfalo que controlan la respiración y reducen el ritmo respiratorio a niveles que a veces resultan mortales. Eso es una sobredosis. La naloxona es un fármaco que puede revertir rápidamente una sobredosis de opioides desalojando drogas opioides agonistas, como el fentanilo, de los receptores opioides y bloqueándolas, lo que restablece rápidamente la respiración. Se debe utilizar sin demora y requiere que otra persona se encuentre cerca para administrarla.
En todo el país, la naloxona con la que cuentan los socorristas de primera intervención ha salvado una cantidad innumerable de vidas. Y como es un fármaco sumamente inocuo, puede ponerse directamente en manos de la persona que consume opioides, de sus amigos y seres queridos o de cualquiera que pueda encontrarse en posición de salvar la vida de alguien que está sufriendo una sobredosis de opioides.
No obstante, a pesar de la inocuidad y el valor que tiene este fármaco para salvar vidas, hay obstáculos que dificultan su uso extendido. La naloxona no se puede obtener sin prescripción médica, algo que podría facilitar la disponibilidad. Los médicos no siempre la prescriben a pacientes que la necesitan, las farmacias no siempre la tienen en existencia y el precio puede ser prohibitivo cuando efectivamente está disponible. Si bien muchos estados ahora tienen órdenes permanentes que permiten que cualquiera pueda obtener naloxona de un farmacéutico sin contar con una prescripción médica, las personas con frecuencia no lo saben. Quienes ofrecen programas de mitigación de daños en las comunidades también se ven afectados por el costo y la falta de disponibilidad del fármaco.
El NIDA está financiando investigaciones para salvar las barreras regulatorias y actitudinales a fin de ampliar el uso de la naloxona y educar a la población sobre su utilización. Se han implementado programas de distribución y educación sobre las sobredosis de opioides (OEND) en algunas áreas, con una eficacia impresionante en términos de vidas salvadas. A pesar de las preocupaciones de los críticos, no se ha demostrado que tener un kit de naloxona aumente la cantidad de opioides que consume una persona. También se están investigando nuevos métodos para revertir las sobredosis con nuevas moléculas y técnicas de administración.
2. Los medicamentos para el trastorno por consumo de opioides dan resultado.
Décadas de investigación han demostrado sin lugar a duda el inmenso beneficio de los medicamentos para el trastorno por consumo de opioides (MOUD). La metadona —un agonista opioide puro que se ha utilizado durante medio siglo— y la buprenorfina —un agonista parcial que se aprobó por primera vez hace veinte años— han demostrado que salvan vidas al mantener a los pacientes alejados del consumo ilícito de opioides, lo que les permite vivir vidas saludables y exitosas, y facilitan la recuperación. La naltrexona —un antagonista que impide que los opioides causen efecto— también es eficaz para pacientes que no quieren utilizar medicamentos agonistas y pueden completar la desintoxicación inicial bajo supervisión médica.
La eficacia de los medicamentos para el trastorno por consumo de opioides ha sido respaldada en ensayo clínico tras ensayo clínico, y en la actualidad esos fármacos se consideran el estándar para tratar el trastorno por consumo de opioides, ya sea que se acompañen o no con alguna forma de terapia conductual. Así y todo, incluso ahora, solo la mitad de los centros de tratamiento de la adicción ofrecen alguno de los medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), y solo una mínima fracción ofrece los tres. Y si bien hay sistemas de apoyo para la recuperación, tales como los grupos de 12 pasos, que pueden ser un complemento útil del tratamiento, muchos de ellos continúan oponiéndose a que los participantes consuman medicamentos, un legado de décadas del concepto erróneo de que los medicamentos sustituyen una adicción con otra.
Ya no se necesita la ciencia para demostrar que estos medicamentos son eficaces. Estamos dirigiendo los esfuerzos y los dólares a investigaciones que apuntan a superar barreras actitudinales y, nuevamente, a aumentar la implementación de estos tratamientos eficaces. También es necesario realizar más investigaciones sobre estrategias para mejorar la retención en los tratamientos farmacológicos del trastorno por consumo de opioides, ya que hay un alto índice de discontinuación de los medicamentos. Además, como los fármacos disponibles no son apropiados para todos, promovemos investigaciones para determinar qué medicamentos dan mejor resultado para quién, y crear nuevos tratamientos para el trastorno por consumo de opioides y de otras drogas, incluida la adicción a estimulantes y la adicción concurrente a varias drogas (trastornos por consumo de polisustancias).
3. El control de contingencias es un tratamiento eficaz para los trastornos por consumo de estimulantes.
No tenemos un medicamento aprobado por la FDA para tratar los trastornos por consumo de estimulantes. Si bien los opioides —en particular, el fentanilo— todavía causan la mayoría de las muertes por sobredosis, estimulantes como la metanfetamina y la cocaína se observan cada vez más como contribuyentes a las sobredosis, en muchos casos en combinación con opioides. A pesar de que no hay un fármaco aprobado por la FDA para tratar los trastornos por consumo de estimulantes, existe un tratamiento conductual eficaz: el control de contingencias. Pero las barreras regulatorias —y la falta de claridad sobre las regulaciones— han limitado hasta el momento su alcance.
La adicción es un trastorno que afecta profundamente la motivación: con el consumo repetido, la búsqueda de la droga prevalece sobre otros objetivos (conexión social, carrera laboral, actividad escolar), en parte debido a la reorientación del sistema de recompensa del cerebro. Incluso cuando una persona quiere dejar el consumo, le cuesta encontrar la motivación para procurar una vida sin drogas pues no tiene estímulos reforzantes alternativos que la motiven. El control de contingencias proporciona ese refuerzo y promueve cambios conductuales positivos con pequeños premios —por lo general, la oportunidad de ganar una tarjeta de regalo por un pequeño monto o algún otro regalo monetario similar— cuando obtienen resultado negativo en las pruebas de detección de drogas, se adhieren a los regímenes farmacológicos o tienen otras conductas saludables.
Parecería extraño que pequeñas recompensas hagan que las personas adictas no consuman drogas, pero cuando alguien quiere dejar, estos premios pueden impulsar suficientemente el incentivo de modo que pueda hacerlo y experimente los crecientes beneficios de una vida sin drogas. En ensayo tras ensayo, se ha demostrado que el control de contingencias es especialmente eficaz para las personas adictas a los estimulantes (incluso para aquellas que sufren concurrentemente de trastornos por consumo de opioides y de estimulantes), con resultados superiores a los de otras estrategias conductuales.
Sin embargo, la interpretación demasiado estricta de las regulaciones establecidas para prevenir el fraude médico (inducción coercitiva o sobornos) han limitado el valor monetario de las recompensas a cantidades triviales que con frecuencia no surten efecto. Y los proveedores de atención médica que no están seguros de la legalidad del control de contingencias a menudo no lo ofrecen para nada.
No necesitamos más ciencia para demostrar la eficacia del control de contingencias. Lo que necesitamos son más centros de tratamiento que lo pongan en práctica. Para que esto suceda, es necesario que los reguladores expresen con mayor claridad que se trata de un tratamiento médico legítimo, no de una incitación con posibles penalidades legales. Y el aumento de los límites monetarios aumentará sustancialmente la eficacia del tratamiento.
4. Los programas de servicios de jeringas mitigan grandemente los daños del consumo de opioides.
Los programas de servicios de jeringas, o SSP, son otra estrategia de mitigación de daños respaldada por una investigación científica masiva que demuestra su eficacia para reducir la transmisión de enfermedades infecciosas como el VIH y la hepatitis C entre personas que se inyectan opioides y otras drogas.
Los programas SSP tienen una variedad de beneficios adicionales, incluida la conexión de clientes con tratamientos para trastornos por consumo de drogas y otras necesidades de atención médica que tal vez no procuren obtener en otros sitios. El personal de los programas SSP, que con frecuencia está integrado por personas en recuperación, trata a los clientes con dignidad, lo que constituye una experiencia positiva de interacción con el sistema de salud cuando, en la mayoría de otros lugares, podrían experimentar estigmatización.
A los críticos les ha preocupado que la entrega de equipos estériles de inyección implica la aprobación o el aliento implícitos del consumo de drogas, y eso ha hecho que su utilización sea limitada. Pero los estudios indican que los programas SSP no aumentan el consumo de drogas ni afectan en forma negativa a los vecindarios circundantes. Son positivos para las comunidades, y son una buena inversión. La historia ha demostrado que cuando las comunidades no implementan programas SSP pueden surgir brotes de enfermedades: por ejemplo, un estudio de modelación de 2018 sugirió que una respuesta más temprana de salud pública, incluida la implementación oportuna de un programa SSP, podría haber atenuado o prevenido el brote de VIH de 2014-2015 en el condado de Scott, en Indiana.
Los programas SSP se cuentan entre las técnicas de mitigación de daños más estudiadas, y ahora necesitamos escribir el siguiente capítulo: construir la base de evidencias para ver qué otras estrategias de mitigación de daños podrían ser útiles en la crisis actual y cómo adaptarlas a las distintas comunidades.
5. Las intervenciones de prevención pueden tener un impacto amplio y duradero.
Con la crisis actual de adicción y sobredosis, nuestro país ha estado persiguiendo el problema, aumentado tratamientos y servicios de mitigación de daños para contener la marea de muertes y vidas devastadas. Lo que también se necesita es prevención, y esta es otra área en la que la investigación nos muestra el camino a seguir.
Décadas de investigación sobre los períodos vulnerables del desarrollo y los tipos de factores socioambientales que aumentan el riesgo de experimentación temprana y adicción a las drogas han llevado a la creación de numerosas intervenciones de prevención basadas en la investigación que mitigan los factores de riesgo y fortalecen los factores de protección. Estas intervenciones, que abarcan desde visitas de enfermeros en el hogar de padres primerizos de bajos ingresos (como el programa Nurse-Family Partnership) hasta programas familiares para preadolescentes y adolescentes (Strengthening Families Program: For Parents and Youth 10-14) o intervenciones en la escuela destinadas a reforzar las habilidades de autocontrol (como Life Skills Training) demuestran múltiples beneficios que incluyen, en algunos casos, menor experimentación con drogas o una experimentación más tardía entre los adolescentes y adultos jóvenes.
Algunas de estas intervenciones muestran beneficios en la reducción del consumo de drogas décadas después, incluso con impacto transgeneracional. Los hijos de padres que recibieron una intervención de la escuela primaria llamada Raising Healthy Children también evidenciaron mejores desenlaces. Y dado que muchos de los factores de riesgo para el abuso de drogas son los mismos que para otras enfermedades mentales, las intervenciones de prevención generan una amplia gama de beneficios para la salud mental. Lo mejor de todo es que los análisis de la relación costo/beneficio revelan que la prevención es una inversión sumamente buena para las comunidades, ya que evita muchos costos directos e indirectos del consumo de drogas y de otros problemas relacionados.
No obstante, esas intervenciones se adoptan con poca frecuencia. La visión a corto plazo y la falta de disposición a invertir en soluciones a largo plazo son responsables en cierta medida. Pero existen verdaderas dificultades para aumentar la escala de las intervenciones que dan resultado en pequeños ensayos e implementarlas en forma eficaz en el mundo real, adaptándolas a las características y necesidades específicas de comunidades diferentes. El NIDA está invirtiendo en investigaciones en esta área con el fin de hallar maneras de implementar en escala estas eficaces intervenciones de prevención basadas en la investigación.
Hace un año, en este blog, yo reclamé un cambio radical para resolver la crisis de opioides. Eso sigue estando vigente. Pero las medidas radicales no son, en realidad, tan radicales: si nos guiamos por la ciencia, hay indiscutidos beneficios conservadores y de sentido común en cualquier tipo de cálculo de beneficios y costos. Solo necesitamos la voluntad colectiva de poner la ciencia en acción, e investigar para hallar maneras de hacerlo de la forma más efectiva posible en el mundo real.
Dra. Nora Volkow, directora
Aquí destaco la importante labor que está llevando a cabo el NIDA y otras novedades relacionadas con la ciencia detrás del consumo de drogas y la adicción.
