Agonistas opioides plenos y parciales (medicamentos de mantenimiento)
Los estudios indican que las personas que sufren un trastorno por el consumo de opioides (dependencia) y luego de la desintoxicación practican abstinencia total tienen una gran probabilidad de sufrir una recaída y volver a consumir la droga.10 Si bien las recaídas son un paso normal en el camino hacia la recuperación, también pueden poner en peligro la vida y elevar el riesgo de una sobredosis fatal.11 Por ello, una forma importante de apoyar la recuperación del trastorno por consumo de heroína u opioides recetados es mantener la abstinencia de esas drogas. Una persona que está en recuperación también puede utilizar medicamentos que reducen los efectos negativos de la abstinencia y los deseos intensos de consumo sin producir la euforia que causaba la droga de abuso original. La metadona y la buprenorfina son medicamentos aprobados para este fin.
La metadona es un agonista opioide sintético que elimina los síntomas de abstinencia y alivia el deseo intenso de consumir la droga al actuar sobre los receptores opioides en el cerebro. Estos son los mismos receptores que se activan con otras drogas opioides como la heroína, la morfina y los analgésicos opioides recetados. Si bien la metadona ocupa y activa estos receptores opioides, lo hace en forma más lenta que otros opioides, y las dosis de tratamiento no producen euforia en una persona con dependencia de opioides. Se ha utilizado con éxito durante más de 40 años para el tratamiento del trastorno por consumo de opioides y se debe distribuir por medio de programas especializados de tratamiento para opioides.12
La buprenorfina es un agonista opioide parcial, es decir, se adhiere a esos mismos receptores opioides pero los activa de manera más suave que los agonistas plenos. Al igual que la metadona, puede reducir el deseo intenso de la droga y los síntomas de abstinencia en una persona que sufre de un trastorno por consumo de opioides sin producir euforia, y los pacientes tienden a tolerarla bien. Las investigaciones han mostrado que la buprenorfina tiene una eficacia similar a la de la metadona en el tratamiento de la dependencia de opioides, siempre y cuando se administre en dosis suficientes y durante un tiempo suficiente.13 La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) aprobó la buprenorfina en el 2002, por lo que fue el primer medicamento autorizado para ser recetado por médicos certificados de acuerdo con la Ley de Tratamiento de la Drogadicción. Esta aprobación elimina la necesidad de visitar clínicas especializadas de tratamiento y por lo tanto amplía el acceso al tratamiento para muchas personas que lo necesitan. Además, la Ley Integral sobre Adicciones y Recuperación conocida como CARA (Comprehensive Addiction and Recovery Act) que se aprobó en julio del 2016 extiende temporariamente (hasta el 1 de octubre del 2021) al personal de enfermería y los asistentes de médicos calificados la autoridad de recetar drogas derivadas de la buprenorfina en los tratamientos asistidos con medicamentos (MAT, medication-assisted treatment). La buprenorfina ha estado disponible para el tratamiento de los trastornos por consumo de opioides desde el año 2002 en forma de tableta, y desde el 2010 como una película sublingual.14 En mayo del 2016, la FDA aprobó un implante subcutáneo de buprenorfina que libera la droga durante seis meses. Esta presentación del medicamento está disponible para pacientes estabilizados con buprenorfina y eliminará la barrera que representan las dosis diarias en el tratamiento de estos pacientes. (Ver también "¿Cuáles son los conceptos erróneos sobre el tratamiento de mantenimiento?")
Antagonistas opioides
La naltrexona es un antagonista opioide, es decir, actúa bloqueando la activación de los receptores opioides. En vez de controlar la abstinencia y el deseo de consumir la droga, trata el trastorno por consumo de opioides (es decir, la dependencia) evitando que las drogas opioides produzcan efectos de recompensa, como la sensación de euforia. Su aplicación para el tratamiento continuo de la dependencia de opioides ha sido en cierta medida limitado debido al poco cumplimiento del tratamiento y la baja tolerancia de los pacientes. Sin embargo, en el 2010 la FDA aprobó una forma inyectable de efecto duradero (Vivitrol®) para el tratamiento del trastorno por consumo de opioides. Esta fórmula había sido aprobada originalmente para el tratamiento del alcoholismo. Como sus efectos duran varias semanas, Vivitrol® es una buena opción para los pacientes que no tienen acceso inmediato a servicios de salud o para quienes se les hace difícil tomar medicamentos en forma regular.
Dado que cada medicamento actúa de manera diferente, el proveedor del tratamiento debe decidir cuál es el medicamento óptimo en consulta con cada paciente individual y debe tomar en consideración los antecedentes y circunstancias únicas de cada paciente.