Para abordar la crisis del fentanilo se necesita aumentar el acceso a la metadona

Este blog también se publicó en American Society of Addiction Medicine (ASAM) Weekly (en inglés) el 24 de julio de 2024.

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©Getty images/seb_ra

En los últimos años, el aumento de la presencia de fentanilo en el suministro de drogas ha generado una tasa de muertes por sobredosis nunca vista y otras consecuencias devastadoras. Las personas con un trastorno por consumo de opioides (OUD, por su sigla en inglés) necesitan tratamiento de forma urgente no sólo para protegerse de una sobredosis sino también para ayudarles a conseguir la recuperación, pero los medicamentos altamente eficaces como la buprenorfina y la metadona siguen siendo poco utilizados. En medio de esta crisis, es fundamental que la metadona, en particular, sea más accesible, ya que puede presentar ventajas clínicas únicas en la era del fentanilo.

Cada vez disponemos de más pruebas que sugieren que la metadona es tan segura y eficaz como la buprenorfina para los pacientes que consumen fentanilo. En un estudio de seguimiento naturalista realizado en 2020, el 53% de los pacientes admitidos a tratamiento con metadona que dieron positivo por fentanilo en la prueba de admisión seguían en tratamiento un año después, en comparación con el 47% de los pacientes que obtuvieron un resultado negativo. Casi todos (99%) los que permanecieron en tratamiento lograron la remisión (en inglés). Un estudio anterior descubrió de forma similar que el 89% de los pacientes que obtuvieron un resultado positivo en las pruebas de fentanilo al inicio del tratamiento con metadona y que permanecieron en tratamiento a los 6 meses lograron la abstinencia (en inglés).

Es posible que la metadona sea hasta preferible para los pacientes considerados de alta probabilidad de abandonar el tratamiento de la OUD y sufrir una sobredosis de fentanilo. Están apareciendo pruebas de eficacia comparativa que demuestran que las personas con OUD en la Columbia Británica a las que se administró buprenorfina/naloxona al iniciar el tratamiento tenían un 60% más de probabilidades de abandonarlo que las que recibieron metadona (1). Se necesita más investigación sobre la dosificación óptima de metadona en pacientes con alta tolerancia a los opioides debido al uso de fentanilo, así como sobre los protocolos de inducción para estos pacientes. Es posible que la escalada hasta una dosis terapéutica deba ser más rápida.

Actualmente, sólo un porcentaje mínimo de las personas que podrían beneficiarse de un tratamiento con medicamentos para la OUD (MOUD, por su sigla en inglés) lo reciben, debido a una combinación de barreras estructurales y de actitud. Un estudio realizado con datos de la Encuesta Nacional sobre la Salud y el Consumo de Drogas (NSDUH, por su sigla en inglés) de 2019 -realizada antes de la pandemia- descubrió que sólo un poco más de la cuarta parte (27,8%) de las personas (en inglés) que necesitaron tratamiento para la OUD en el último año habían recibido medicamentos para tratar su trastorno. Pero un año después de la pandemia, en 2021, la proporción había descendido a sólo 1 de cada 5 (en inglés).

Se han realizado esfuerzos para ampliar el acceso al MOUD. Por ejemplo, en 2021, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS, por su sigla en inglés) avanzó la Estrategia de Prevención de Sobredosis (en inglés) más completa hasta la fecha. Según esta estrategia, en 2023, el HHS eliminó el requisito de la exención X para la buprenorfina. Sin embargo, en la era del fentanilo, también es esencial ampliar el acceso a la metadona, aunque existen barreras actitudinales y estructurales aún mayores que superar con este medicamento. Las personas en tratamiento con metadona, que deben acudir regularmente a un programa de tratamiento de opioides (OTP, por su sigla en inglés), se enfrentan al estigma de su comunidad (en inglés) y de los proveedores (en inglés). Las personas de las zonas (en inglés) rurales pueden tener dificultades para acceder al tratamiento con metadona o para seguirlo si viven lejos de un OTP.

Los cambios introducidos por la Administración de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA, por su sigla en inglés) en el 42 CFR Parte 8 (“Medicamentos para el tratamiento del trastorno por consumo de opioides”) el 30 de enero de 2024 constituyen otro avance positivo en el marco de la Estrategia de Prevención de Sobredosis del HHS. La nueva norma hace permanente el aumento de las dosis de metadona para llevar a casa establecido en marzo de 2020 durante la pandemia del COVID, junto con otras disposiciones destinadas a ampliar el acceso, como la posibilidad de iniciar el tratamiento con metadona a través de la telesalud. Los estudios demuestran que la telesalud se asocia a una mayor probabilidad de recibir MOUD (en inglés) y que las dosis para llevar a casa aumentan la retención del tratamiento.

Los cambios que se aplicaron durante la pandemia del COVID no se han asociado a resultados adversos. Un análisis de los datos de los CDC sobre muertes por sobredosis (en inglés) entre enero de 2019 y agosto de 2021 descubrió que el porcentaje de muertes por sobredosis en las que estaba implicada la metadona en comparación con todas las muertes por sobredosis de drogas descendió del 4,5% al 3,2% durante ese periodo. La ampliación del acceso a la metadona tampoco se asoció (en inglés) con cambios significativos en los resultados de las pruebas de drogas en orina, las visitas a las salas de emergencias o el aumento de las muertes por sobredosis relacionadas con la metadona. Un análisis de los informes a los centros de control de intoxicaciones (en inglés) descubrió un pequeño aumento de las exposiciones intencionadas a la metadona en el año siguiente a la flexibilización de la normativa federal sobre la metadona, pero ningún aumento significativo en la gravedad de la exposición, las hospitalizaciones o las muertes (en inglés).

Los propios pacientes declararon haber obtenido beneficios significativos con el aumento de la metadona para llevar a casa y otros protocolos del COVID-19. Los pacientes de un OTP de California en un pequeño estudio cualitativo informaron de una mayor autonomía y compromiso con el tratamiento (en inglés). Los pacientes de tres OTP rurales de Oregón informaron de un aumento de la autoeficacia, un fortalecimiento de la recuperación y una reducción de los conflictos interpersonales (en inglés).

En los Estados Unidos, la prescripción y la dispensación de metadona todavía se encuentra más restringida que en la mayoría de otros países, pero las preocupaciones sobre la seguridad de la metadona y los temores sobre su desvío han hecho que algunos médicos y responsables políticos estén indecisos sobre los cambios de política que reducirían aún más las barreras que limitan el uso de este medicamento. El tratamiento con metadona ya sea para el OUD o para el dolor, no está libre de riesgos. Algunos estudios han descubierto tasas elevadas de sobredosis durante la fase de inducción y estabilización del tratamiento de mantenimiento, debido potencialmente a que se empieza con una dosis demasiado alta, a que se aumenta la dosis con demasiada rapidez o a posibles interacciones con otros medicamentos (en inglés).

Aunque el gran aumento de la prescripción de metadona para tratar el dolor hace dos décadas se asoció con el desvío del tratamiento y con un aumento de las sobredosis de metadona, dichas sobredosis disminuyeron (en inglés) después de 2006, junto con el uso de la metadona como analgésico, incluso cuando aumentó su uso para el OUD. La mayoría de las sobredosis de metadona están asociadas al desvío y, con menos frecuencia, a la prescripción para el dolor crónico; actualmente, el 70% (en inglés) de las sobredosis de metadona implican otros opioides (como el fentanilo) o benzodiacepinas (en inglés).

Ensayos recientes de modelos de dispensación de metadona en farmacias y modelos de atención basados en entornos distintos a los OTP no han respaldado las preocupaciones de que un acceso más amplio a la metadona provoque daños como la sobredosis. En dos estudios de viabilidad, los pacientes en mantenimiento estable de los OTP de Baltimore (Maryland) y Raleigh (Carolina del Norte) (ambas páginas en inglés) que recibieron su metadona de una farmacia local descubrieron que este modelo era muy satisfactorio, sin análisis de orina con resultados positivos, acontecimientos adversos ni problemas de seguridad. Un estudio piloto más antiguo realizado en Nuevo México (en inglés) demostró que la prescripción de metadona en un consultorio médico y la dispensación en una farmacia comunitaria, así como el tratamiento con metadona administrado por trabajadores sociales, produjeron mejores resultados que la atención estándar en un OTP para una muestra de pacientes femeninas de metadona en mantenimiento estable.

Los detractores de la ampliación del acceso a la metadona fuera de los OTP en ocasiones argumentan que el medicamento no debe ofrecerse sin un tratamiento conductual de acompañamiento. Los datos sugieren que el asesoramiento no es esencial. En los estudios en lista de espera (en inglés), el tratamiento con metadona fue eficaz para reducir el consumo de opioides por sí solo, y los pacientes permanecieron en tratamiento. Sin embargo, el asesoramiento puede tener beneficios o incluso ser indispensable para algunos pacientes para ayudarles a mejorar su funcionamiento psicosocial y reducir el consumo de otras drogas. Cómo personalizar la intensidad y el nivel de apoyo necesario es una cuestión que requiere más investigación.

En las dos últimas décadas, la crisis de los opioides ha acelerado la integración de la atención a las adicciones en los Estados Unidos con la medicina convencional. Sin embargo, la metadona, el medicamento más antiguo y todavía uno de los más eficaces de nuestro conjunto de herramientas para el tratamiento de la OUD, sigue estando aislada. En la era actual, en la que potentes opioides sintéticos como el fentanilo dominan las estadísticas sobre drogadicción y sobredosis, ha llegado el momento de hacer más accesible este eficaz medicamento a todos los que podrían beneficiarse de él. Las recientes normas que hacen permanentes las disposiciones del COVID-19 son un paso esencial en la dirección correcta, pero será fundamental buscar otras formas de que la metadona pueda estar más disponible de forma segura para una mayor cantidad de pacientes con OUD. Aunque sería valioso realizar más investigaciones, las pruebas iniciales sugieren que suministrar metadona fuera de los OTP es factible, aceptable y conduce a buenos resultados.

Referencia

1. Nosyk B, Min JE, Homayra F, Kurz M, Guerra-Alejos BC, Yan R, et al, Comparative effectiveness of buprenorphine/naloxone versus methadone for treatment of opioid use disorder: emulating target trials with population-level data. Poster session presented at: The College on Problems of Drug Dependence (CPDD) 86th Annual Scientific Meeting; 2024 Jun 15-19; Montreal, CAN.