Promover la reducción del consumo de drogas como criterio de valoración en los ensayos de tratamiento de la adicción

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Este blog también se publicó en American Society of Addiction Medicine (ASAM) Weekly (en inglés) el 18 de marzo de 2025.

Para muchas personas que intentan recuperarse de un trastorno por consumo de sustancias, quizás para la mayoría, la abstinencia puede ser el objetivo de tratamiento más adecuado. Pero en ocasiones la abstinencia completa no es posible, ni siquiera a largo plazo, y se necesitan nuevos enfoques de tratamiento que reconozcan el valor clínico de la reducción del consumo.

Según un análisis de datos de la Encuesta Nacional sobre el Consumo de Drogas y la Salud de 2022 publicado recientemente, dos tercios (65,2 %) (en inglés) de los adultos que se declaran estar en recuperación consumieron alcohol u otras drogas en el último mes¹. Cada vez hay más pruebas científicas que respaldan los beneficios clínicos de reducir el consumo de sustancias y su viabilidad como camino hacia la recuperación para algunos pacientes. La reducción del consumo de drogas tiene claros beneficios para la salud pública, como la reducción de las sobredosis, la transmisión de enfermedades infecciosas y los accidentes de tráfico y las visitas a salas de urgencias, sin mencionar la posible reducción de efectos adversos para la salud como el cáncer y otras enfermedades asociadas al tabaco o al alcohol.

Históricamente, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por su sigla en inglés) ha favorecido la abstinencia como criterio de valoración en los ensayos para desarrollar medicamentos para los trastornos por consumo de sustancias. La abstinencia se ha evaluado utilizando la ausencia de pruebas de drogas en orina positivas, la ausencia de consumo de drogas autodeclarado y la asistencia regular a sesiones en las que se evalúa el consumo de drogas. Pero la abstinencia es un objetivo muy alto, comparable a exigir que un medicamento antidepresivo produzca una remisión completa de la depresión o que un analgésico elimine completamente el dolor. Reconociendo esta limitación, la FDA invita a los desarrolladores de medicamentos para el trastorno por consumo de opioides² y estimulantes³ (páginas en inglés) a discutir con la FDA enfoques alternativos para medir los cambios en los patrones de consumo de drogas.

Existe un modelo para el uso reducido como criterio de valoración con tratamientos para el trastorno por consumo de alcohol. La reducción del consumo de alcohol es un criterio relativamente fácil de medir, ya que las bebidas alcohólicas tienden a comprarse y consumirse en cantidades estándar, y existen pruebas sustanciales que respaldan el beneficio clínico de la reducción de los días de consumo excesivo (definido como 5 o más bebidas al día para los hombres y 4 o más bebidas al día para las mujeres). En consecuencia, el porcentaje de participantes sin días de consumo excesivo (en inglés) es aceptado por la FDA como una medida de resultado válida en los ensayos de medicamentos para el trastorno por consumo de alcohol⁴. La FDA ha anunciado recientemente una nueva herramienta mediante la cual los investigadores pueden determinar si los tratamientos propuestos para el trastorno por consumo de alcohol (AUD, por su sigla en inglés) funcionan en función de si reducen los niveles de “consumo de riesgo”. La nueva herramienta puede utilizarse como criterio de valoración principal aceptable en los estudios de medicamentos para tratar a adultos que padecen un AUD moderado o grave.

La reducción del consumo también podría ser fácilmente utilizada como criterio de valoración en el desarrollo de tratamientos para el trastorno por consumo de tabaco, ya que el número de cigarrillos fumados al día puede ser fácilmente medido y hay pruebas de que una reducción del 50% en el consumo de cigarrillos produce una reducción significativa en el riesgo de cáncer⁵ (en inglés). Por ello, los NIH y la FDA han pedido recientemente que se consideren criterios de valoración de estudios significativos aparte de la abstinencia en la investigación de nuevos productos para dejar de fumar⁶ (en inglés), incluso si la abstinencia sigue siendo necesaria como resultado principal para la aprobación de medicamentos.

La evaluación objetiva de la reducción del consumo de sustancias ilícitas presenta una cierta dificultad debido a la variedad e incertidumbre de la composición y pureza de las drogas ilícitas adquiridas. Este desafío puede explicar en parte la reticencia de la industria farmacéutica a invertir en el desarrollo de nuevos medicamentos destinados a reducir el consumo de drogas. Además, la expectativa de que los medicamentos que pueden producir un cese completo son los únicos tratamientos que avanzarán al mercado ha desanimado a los neurocientíficos de la adicción y a algunos en la industria farmacéutica de avanzar en nuevos objetivos de medicamentos o compuestos relevantes para reducir el consumo u otros criterios de valoración aparte de la abstinencia. Sin embargo, cada vez hay más investigaciones que demuestran la fuerza relativa de las medidas cuantitativas de la frecuencia del consumo de drogas en comparación con las medidas binarias de abstinencia para evaluar la eficacia de los tratamientos del trastorno por consumo de drogas.

Un análisis de 2023 de datos agrupados de 11 ensayos clínicos de tratamientos para el trastorno por consumo de cocaína (en inglés) encontró que la reducción del consumo, definida por la obtención de al menos un 75 % de análisis de orina negativos para cocaína, se asoció con una mejora a corto y largo plazo en el funcionamiento psicosocial y en las medidas de gravedad de la adicción⁷. Un análisis secundario de 2024 de datos de 13 ensayos clínicos de tratamientos para trastornos por consumo de estimulantes (en inglés) (cocaína y metanfetamina) encontró que la reducción del consumo se asociaba con una mejora en varios indicadores de recuperación, incluidas medidas de la gravedad de la depresión, ganas de consumir y dominios de mejora de los síntomas (legales, familiares/sociales, psiquiátricos, etc.)⁸.

Un análisis secundario de siete ensayos clínicos de tratamientos para el trastorno por consumo de cannabis (en inglés) reveló que las reducciones en el consumo por debajo de la abstinencia se asociaban con mejoras significativas en la calidad del sueño y la reducción de los síntomas del trastorno por consumo de cannabis⁹. Las reducciones del 50% en los días de consumo de cannabis y del 75 % en la cantidad de cannabis consumido se asociaron con la mayor mejora calificada por los médicos.

Se han realizado pocas investigaciones sobre criterios de valoración alternativos en el tratamiento del trastorno por consumo de opioides, pero serán necesarias para avanzar en el desarrollo de medicamentos en esta materia. Entre las preguntas importantes de investigación que aún no se han respondido está si el tratamiento destinado a reducir el consumo de opioides podría producir mejores resultados relacionados con la sobredosis que el tratamiento destinado a dejar de consumir, ya que muchas muertes se deben a la reanudación del consumo después de que se pierde la tolerancia a la droga tras períodos de abstinencia. Pese a la falta de pruebas de ensayos clínicos, cualquier reducción en el consumo de sustancias ilícitas puede considerarse beneficiosa (en inglés), ya que conlleva un menor riesgo de sobredosis o de transmisión de enfermedades infecciosas, una menor necesidad de obtener una sustancia ilegal con peligros asociados, etc ¹⁰. La disminución del consumo de sustancias también aumenta las posibilidades de que la persona pueda mantener un trabajo, ser un miembro de apoyo de la familia, etc.

Ampliar los objetivos del tratamiento para incluir la reducción del consumo u otros resultados significativos a nivel clínico como resultado principal para la aprobación de la medicación podría ampliar las intervenciones terapéuticas y ayudar a aumentar el número de personas en tratamiento. También podría reducir el estigma que suele asociarse con la reincidencia en el consumo. Establecer la abstinencia como objetivo del tratamiento puede ser un obstáculo para la participación en el tratamiento de aquellos que no están preparados o no están dispuestos a asumir ese compromiso. Y cuando los intentos de abstinencia fracasan, estas expectativas pueden agravar la sensación de fracaso que experimenta el paciente.

Hay poca evidencia científica que respalde el estereotipo de que las personas que vuelven a consumir después de un período de abstinencia lo hacen inevitablemente con la misma intensidad. Algunas investigaciones sobre los patrones de consumo de alcohol y otras drogas en adolescentes después del tratamiento (en inglés) sugieren que, cuando se vuelve a consumir, la intensidad suele ser menor que antes¹¹. Las personas en recuperación a veces hacen una distinción entre la reanudación de un patrón de consumo intenso y compulsivo y los retornos aislados y esporádicos al consumo de sustancias, reconociendo que los breves “deslices” o “lapsus” no tienen por qué ser catastróficos para los esfuerzos de recuperación e incluso pueden fortalecer la determinación de la persona para recuperarse.

Cuando el retorno al consumo es catastrófico, la sensación de fracaso al no estar a la altura de las expectativas de abstinencia puede agravar aún más el consumo de sustancias. Así como las reglas de los programas de tratamiento o las comunidades de recuperación que exigen la abstinencia. Muchas veces las personas son dadas de alta del tratamiento de adicciones si vuelven a consumir, lo cual, como señala la Sociedad Estadounidense de Medicina de las Adicciones en su reciente documento de orientación Compromiso y retención de pacientes no abstinentes en el tratamiento del consumo de sustancias (en inglés), es ilógico e inconsistente con nuestra comprensión de la adicción como una enfermedad crónica: excluir a una persona del tratamiento por mostrar síntomas del trastorno para el que está siendo tratada¹².

Al reconocer que la recuperación no suele ser lineal, se necesita una visión del tratamiento más matizada, que reconozca que existen múltiples caminos hacia la recuperación. La expectativa de una abstinencia completa puede ser poco realista en algunos casos e incluso perjudicial. Puede suponer un obstáculo para buscar y acceder a un tratamiento y perpetuar el estigma y la vergüenza ante los reveses del tratamiento. Del mismo modo, la reducción del consumo de sustancias tiene importantes beneficios para la salud pública, así como beneficios clínicos para los pacientes, y el reconocimiento de esto podría avanzar en gran medida el desarrollo de medicamentos para el tratamiento de la adicción y sus síntomas.

Referencias

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4. Falk D, Wang XQ, Liu L, Fertig J, Mattson M, Ryan M, Johnson B, Stout R, Litten RZ. Percentage of subjects with no heavy drinking days: evaluation as an efficacy endpoint for alcohol clinical trials. Alcohol Clin Exp Res. 2010 Dec;34(12):2022-34. doi: 10.1111/j.1530-0277.2010.01290.x. PMID: 20659066.
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7. Loya JM, Babuscio TA, Nich C, Alessi SM, Rash C, Kiluk BD. Percentage of negative urine drug screens as a clinically meaningful endpoint for RCTs evaluating treatment for cocaine use. Drug Alcohol Depend. 2023 Jul 1;248:109947. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2023.109947. Epub 2023 May 26. PMID: 37276806; PMCID: PMC10498479.
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