El blog de Nora

Una reflexión sobre los cincuenta años del NIDA y la visión para 2025

Por Dr. Nora Volkow
A child points excitedly out of an airport window onto the airfield while being held by an attentive father, both sharing a moment of discovery.

El año pasado, el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA, por su sigla en inglés) celebró su aniversario número 50, lo que me hizo reflexionar sobre lo mucho que ha avanzado la ciencia de las adicciones en medio siglo: desde los inicios de la comprensión de cómo funcionan las drogas en el cerebro y sólo unas pocas herramientas de tratamiento y prevención, hasta una ciencia sólidamente desarrollada y múltiples oportunidades para trasladar esa ciencia a la práctica clínica. Aun así, los retos a los que nos enfrentamos en torno al consumo de drogas y la adicción nunca han sido mayores, con unas muertes anuales por sobredosis que han superado ampliamente todo lo visto en épocas anteriores y la proliferación de drogas adictivas cada vez más potentes.

Nuestro 50º año trajo esperanza, ya que por fin vimos pruebas de un descenso sostenido de las muertes por sobredosis de drogas. De julio de 2023 a julio de 2024, el número de sobredosis mortales descendió casi un 17%, de más de 113.000 a 94.000. Aún no conocemos todos los factores que contribuyen a este retroceso, por lo que investigar los factores que conducen a este descenso será crucial para mantenerlo y acelerarlo. También debemos reconocer que el descenso no es uniforme en todas las poblaciones: Las personas de raza negra y los indios americanos/nativos de Alaska siguen muriendo en proporciones cada vez mayores. Y la cifra de 94.000 personas que mueren por sobredosis en un año sigue siendo 94.000 personas de más.

Al comenzar un nuevo año, veo cuatro áreas principales que merecen un enfoque especial para nuestros esfuerzos: prevenir el consumo de drogas y la adicción, prevenir las sobredosis, aumentar el acceso a tratamientos eficaces contra la adicción y aprovechar las nuevas tecnologías para ayudar a avanzar en el tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias (SUD, por su sigla en inglés) y en la ciencia del consumo de drogas y la adicción.

Prevenir el consumo de drogas y la adicción

El cerebro experimenta un desarrollo continuo desde el periodo prenatal hasta la edad adulta temprana, y la exposición a sustancias y a otras innumerables exposiciones ambientales puede influir en ese desarrollo. La exposición prenatal a las drogas puede provocar dificultades de aprendizaje y de comportamiento y aumentar el riesgo de consumo en etapas posteriores de la vida. Las experiencias infantiles adversas, como la negligencia, el abuso y los efectos de la pobreza, así como los trastornos mentales infantiles, pueden influir negativamente en el desarrollo del cerebro de forma que hagan al individuo más vulnerable al consumo de drogas y a la adicción. La experimentación temprana con drogas en la adolescencia también se asocia a un mayor riesgo de desarrollar un SUD.

La intervención precoz en los trastornos psiquiátricos emergentes, así como las intervenciones de prevención dirigidas a disminuir los factores de riesgo y potenciar los factores de protección, pueden reducir el inicio del consumo de drogas y mejorar una serie de resultados de salud mental. La investigación sobre las intervenciones de prevención ha demostrado que mitigar el impacto de las desventajas socioeconómicas contrarresta los efectos de la pobreza en el desarrollo cerebral,1 y algunos estudios incluso han documentado pruebas de beneficios entre generaciones, mejorando los resultados de los hijos de los niños2 que recibieron la intervención. Los estudios de modelización también han demostrado que son enormemente rentables al reducir los costes posteriores de la atención médica y otros servicios, proporcionando beneficios para la salud y la economía de las comunidades que las ponen en marcha.3

Sin embargo, en Estados Unidos, los esfuerzos para prevenir el consumo de sustancias han estado en gran parte dispersos, y se carece de la infraestructura y la financiación necesarias para poner en marcha programas eficaces. ¿Qué tipo de innovaciones políticas podríamos poner en marcha para garantizar que todas las personas que podrían beneficiarse de los servicios de prevención basados en pruebas tengan acceso a ellos, ya sea a través de la escuela, la atención médica, la justicia o los entornos comunitarios? El NIDA, junto con otros institutos de los NIH, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias, han encargado a la Academia Nacional de Ciencias, Ingeniería y Medicina la creación de un plan de acción para apoyar la implementación de intervenciones de prevención que promuevan la salud conductual. El informe se publicará a principios de este año y tiene el potencial de tener un enorme impacto en la salud pública.4

Prevenir las sobredosis

También debemos seguir investigando para mitigar las sobredosis mortales. Actualmente no existen datos exhaustivos sobre las reversiones de sobredosis, pero los beneficiarios de las subvenciones estatales de SAMHSA para la respuesta a los opioides informaron por sí solos de más de 92.000 reversiones de sobredosis con naloxona en el año que finalizó el 31 de marzo de 2023, y esto es probablemente sólo una pequeña fracción de las vidas salvadas. Aún no sabemos hasta qué punto un mayor consumo de naloxona ha desempeñado un papel en los recientes descensos de las muertes por sobredosis, pero este medicamento, cuya primera formulación intranasal fue desarrollada por el NIDA en asociación con Adapt Pharma, es un verdadero éxito de salud pública.

El NIDA está apoyando la investigación para evaluar los enfoques de la distribución de naloxona, por ejemplo, a través de unidades móviles y servicios comunitarios dirigidos por personas que también proporcionan equipos de inyección estériles para prevenir la transmisión del VIH y el VHC. También estamos apoyando la investigación sobre nuevos enfoques para revertir las sobredosis de drogas, como dispositivos portátiles que auto-inyectarían naloxona cuando se detecta una sobredosis y la estimulación eléctrica del nervio frénico para restablecer la respiración,5 un método que ya se utiliza en los dispositivos de reanimación. También estamos apoyando la investigación sobre compuestos que potencialmente podrían revertir las sobredosis de metanfetamina,6 como anticuerpos monoclonales y moléculas llamadas secuestrantes que se unen y encapsulan la metanfetamina en el cuerpo.

Mejorar el acceso al tratamiento de las adicciones

En 2023, sólo el 14.6% de las personas con un trastorno por consumo de drogas recibieron tratamiento, y solo el 18 por ciento de las personas con un trastorno por consumo de opioides (OUD, por sus siglas en inglés) recibieron medicamentos.7 El estigma, junto con una cobertura inadecuada del tratamiento de la adicción por parte de las aseguradoras públicas y privadas, contribuye a esta brecha. Para solucionar este problema será necesario asociarse con los pagadores para desarrollar y evaluar nuevos modelos que incentiven la prestación de cuidados para el SUD basados en pruebas.

Aumentar el acceso a la metadona es una prioridad muy importante en la era del fentanilo y otros opioides sintéticos potentes. Los resultados de un estudio reciente8 en la Columbia Británica mostraron que el riesgo de abandonar el tratamiento era menor con la metadona que con la buprenorfina. El riesgo de morir era igualmente bajo en ambos grupos. Actualmente, en Estados Unidos, la metadona sólo está disponible en los centros especializados en el tratamiento de opioides, pero los estudios que prueban el acceso a través de las farmacias han resultado prometedores.

Los medicamentos para los OUDs también deben ser accesibles para las personas con SUD en cárceles y prisiones. Las investigaciones realizadas en entornos judiciales han demostrado que proporcionar acceso a los tres medicamentos aprobados por la FDA para un OUD durante el periodo de encarcelamiento redujo el riesgo de sobredosis mortal9 después de la salida de la cárcel en casi un 32%. El acceso a la buprenorfina durante el encarcelamiento también se asoció a una reducción del 32 % del riesgo de reincidencia.10 A través de la Red de innovación sobre opioides de la comunidad judicial (JCOIN, por su sigla en inglés) del NIDA (en inglés), seguimos promoviendo la investigación de modelos y estrategias innovadores para integrar los medicamentos para un OUD en los entornos de justicia.

También tengo la esperanza de que pronto veamos una mayor utilización de la gestión de contingencias para el tratamiento de los trastornos por consumo de estimulantes. Ofrecer incentivos por participar en el tratamiento y por obtener resultados negativos en las pruebas de drogas es el tratamiento más eficaz que tenemos para las adicciones a la metanfetamina y la cocaína, pero su aplicación se ha visto obstaculizada por las ambigüedades normativas en torno a los límites del valor en dólares de esos incentivos. Sin embargo, los proyectos de demostración que se están llevando a cabo en cuatro estados (California, Washington, Montana y Delaware) están aplicando la gestión de contingencias con mayores incentivos y podrían reforzar aún más las pruebas de la eficacia -incluida la rentabilidad- de este enfoque.

Aprovechar los nuevos tratamientos y tecnologías

Existen muchas nuevas tecnologías prometedoras que podrían transformar el tratamiento de la adicción, incluidos los enfoques de neuromodulación central y periférica. La estimulación magnética transcraneal (EMT) ya fue aprobada por la FDA como tratamiento complementario para dejar de fumar y la estimulación del nervio auricular periférico fue aprobada para el tratamiento de la abstinencia aguda de opioides. La EMT, la estimulación transcraneal por corriente continua (ETCD) y la estimulación del nervio vago periférico se están investigando para el tratamiento de otros trastornos por consumo de sustancias. Los ultrasonidos focalizados de baja intensidad -un método no invasivo que puede alcanzar objetivos en las profundidades del cerebro- también resultan prometedores para el tratamiento de los SUD. El NIDA financia actualmente ensayos clínicos para determinar su seguridad y eficacia preliminar en el tratamiento del trastorno por consumo de cocaína11 y un OUD con o sin dolor concurrente.12

Los avances en farmacología han ayudado a identificar múltiples objetivos nuevos para el tratamiento de la adicción que no se limitan a un SUD específico como el OUD. En su lugar, estos objetivos pretenden modular circuitos cerebrales que son comunes a todas las adicciones; incluyen, entre muchos otros, agonistas/antagonistas parciales del receptor D3, antagonistas de la orexina y agonistas del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1). En particular, el último es muy prometedor, ya que este tipo de medicamentos, como la semaglutida y la tirzepatida, ya se consumen para el tratamiento de la diabetes y la obesidad.

Anecdóticamente, los pacientes que toman agonistas del GLP-1 manifiestan menos interés por beber, fumar o consumir otras drogas. Estudios recientes basados en historiales médicos electrónicos han revelado que las personas con trastornos por consumo de alcohol que tomaban agonistas del GLP-1 para tratar su obesidad o diabetes presentaban mejores resultados asociados a su adicción, como una menor incidencia y recurrencia del trastorno por consumo de alcohol,13 una reducción de las consecuencias para la salud del tabaquismo14 y una disminución del riesgo de sobredosis de opioides.15 El NIDA está financiando actualmente estudios clínicos aleatorizados para evaluar la eficacia de los agonistas del GLP-1 en el tratamiento de los trastornos por consumo de opioides y estimulantes y para dejar de fumar.

La creación de grandes fuentes y repositorios de datos en paralelo con los avances en computación y modelización analítica, incluida la inteligencia artificial (IA), están ayudando al diseño de nuevas terapias16 basadas en la estructura molecular tridimensional de las drogas adictivas y los receptores con los que interactúan. Los investigadores financiados por el NIDA han publicado estudios que demuestran que la IA puede servir para proporcionar datos más oportunos y completos sobre las sobredosis, por ejemplo, utilizando los medios sociales para predecir las muertes por sobredosis.17 Podría utilizarse para permitir análisis de mayor resolución18 en la investigación neurocientífica básica y facilitar los estudios que utilizan grandes fuentes de datos como los historiales médicos electrónicos.19 La IA también se está utilizando para apoyar la administración de terapias conductuales y la prevención de recaídas en chatbots virtuales y se está estudiando en dispositivos vestibles. Aunque queda mucho trabajo por hacer para garantizar que la IA se despliegue de forma segura y ética, sobre todo en entornos clínicos, esta tecnología tiene un potencial considerable para mejorar y ampliar el acceso a la atención médica.

La IA también será transformadora para analizar grandes conjuntos de datos como los que están generando el Estudio sobre el Desarrollo Cognitivo y Cerebral del Adolescente (ABCD, por su sigla en inglés) y el Estudio Cerebro Sano y Desarrollo Infantil (HBCD, por su sigla en inglés). Estos estudios históricos financiados por los NIH están recopilando grandes cantidades de datos de neuroimagen, biométricos, psicométricos y de otro tipo a lo largo de las dos primeras décadas de vida. Podrán responder a preguntas importantes sobre los impactos de las drogas y otras exposiciones ambientales en el cerebro en desarrollo, informar sobre las intervenciones de prevención y tratamiento, y establecer una valiosa -y sin precedentes- línea de base del neurodesarrollo que será un recurso crucial en neurología pediátrica.

El campo de la ciencia de la adicción ha progresado a un ritmo asombroso. Estos avances no podrían haberse logrado sin el compromiso de una comunidad interconectada de personas. Investigadores, clínicos, responsables políticos, grupos comunitarios y personas que viven con SUDs y las familias que les apoyan, todos desempeñan un papel en la búsqueda colaborativa de soluciones a algunas de las cuestiones más desafiantes en la investigación sobre el consumo de sustancias y la adicción. Juntos, dirigimos nuestra mirada hacia 2025 y hacia los retos y oportunidades que nos esperan. 

Referencias
  1. Brody GH, Gray JC, Yu T, Barton AW, Beach SR, Galván A, MacKillop J, Windle M, Chen E, Miller GE, Sweet LH. Protective Prevention Effects on the Association of Poverty With Brain Development. JAMA Pediatr. 2017 Jan 1;171(1):46-52. doi: 10.1001/jamapediatrics.2016.2988. PMID: 27893880; PMCID: PMC5214580. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27893880/
  2. Hill KG, Bailey JA, Steeger CM, Hawkins JD, Catalano RF, Kosterman R, Epstein M, Abbott RD. Outcomes of Childhood Preventive Intervention Across 2 Generations: A Nonrandomized Controlled Trial. JAMA Pediatr. 2020 Aug 1;174(8):764-771. doi: 10.1001/jamapediatrics.2020.1310. PMID: 32511669; PMCID: PMC7281355. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32511669/
  3. Ridenour TA, Murray DW, Hinde J, Glasheen C, Wilkinson A, Rackers H, Coyne-Beasley T. Addressing Barriers to Primary Care Screening and Referral to Prevention for Youth Risky Health Behaviors: Evidence Regarding Potential Cost-Savings and Provider Concerns. Prev Sci. 2022 Feb;23(2):212-223. doi: 10.1007/s11121-021-01321-9. Epub 2021 Oct 29. PMID: 34714504; PMCID: PMC8554188. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8554188/
  4. National Academies of Science, Engineering, and Medicine. “Blueprint for a National Prevention Infrastructure for Behavioral Health Disorders,” accessed on January 7, 2025, https://www.nationalacademies.org/our-work/blueprint-for-a-national-prevention-infrastructure-for-behavioral-health-disorders
  5. Transcutaneous Phrenic Nerve Stimulation for Treating Opioid Overdose, NIH RePORTER project number: 1UG3DA058439-01, “retrieved January 7, 2025, https://reporter.nih.gov/project-details/10681111#description
  6. Montoya ID, Volkow ND. IUPHAR Review: New strategies for medications to treat substance use disorders. Pharmacol Res. 2024 Feb;200:107078. doi: 10.1016/j.phrs.2024.107078. Epub 2024 Jan 20. PMID: 38246477; PMCID: PMC10922847. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38246477/
  7. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Results from the 2023 National Survey of Drug Use and Health: Detailed Tables—Section 5 PE Tables, retrieved January 7, 2025, https://www.samhsa.gov/data/sites/default/files/reports/rpt47100/NSDUHDetailedTabs2023/NSDUHDetailedTabs2023/2023-nsduh-detailed-tables-sect5pe.htm
  8. Nosyk B, Min JE, Homayra F, Kurz M, Guerra-Alejos BC, Yan R, Piske M, Seaman SR, Bach P, Greenland S, Karim ME, Siebert U, Bruneau J, Gustafson P, Kampman K, Korthuis PT, Loughin T, McCandless LC, Platt RW, Schnepel KT, Socías ME. Buprenorphine/Naloxone vs Methadone for the Treatment of Opioid Use Disorder. JAMA. 2024 Dec 3;332(21):1822-1831. doi: 10.1001/jama.2024.16954. PMID: 39418046; PMCID: PMC11581542. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39418046/
  9. Macmadu A, Adams JW, Bessey SE, Brinkley-Rubinstein L, Martin RA, Clarke JG, Green TC, Rich JD, Marshall BDL. Optimizing the impact of medications for opioid use disorder at release from prison and jail settings: A microsimulation modeling study. Int J Drug Policy. 2021 May;91:102841. doi: 10.1016/j.drugpo.2020.102841. Epub 2020 Jul 22. PMID: 32712165; PMCID: PMC7790977. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32712165/
  10. Evans EA, Wilson D, Friedmann PD. Recidivism and mortality after in-jail buprenorphine treatment for opioid use disorder. Drug Alcohol Depend. 2022 Feb 1;231:109254. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2021.109254. Epub 2022 Jan 18. PMID: 35063323; PMCID: PMC8852331. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35063323/
  11. Low-intensity focused ultrasound for cocaine use disorder: High resolution targeting of the human insula, NIH RePORTER project number: 5UG3DA054789-02, accessed January 7, 2025, https://reporter.nih.gov/project-details/10669693
  12. Towards treatment for the complex patient: investigations of low-intensity focused ultrasound, NIH RePORTER project number: 1UG3DA059407-01, accessed January 7, 2025, https://reporter.nih.gov/project-details/10775216
  13. Wang W, Volkow ND, Berger NA, Davis PB, Kaelber DC, Xu R. Associations of semaglutide with incidence and recurrence of alcohol use disorder in real-world population. Nat Commun. 2024 May 28;15(1):4548. doi: 10.1038/s41467-024-48780-6. Erratum in: Nat Commun. 2024 Jun 18;15(1):5177. doi: 10.1038/s41467-024-49655-6. PMID: 38806481; PMCID: PMC11133479. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11133479/
  14. Wang W, Volkow ND, Berger NA, Davis PB, Kaelber DC, Xu R. Association of Semaglutide With Tobacco Use Disorder in Patients With Type 2 Diabetes : Target Trial Emulation Using Real-World Data. Ann Intern Med. 2024 Aug;177(8):1016-1027. doi: 10.7326/M23-2718. Epub 2024 Jul 30. PMID: 39074369. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39074369/
  15. Wang W, Volkow ND, Wang Q, Berger NA, Davis PB, Kaelber DC, Xu R. Semaglutide and Opioid Overdose Risk in Patients With Type 2 Diabetes and Opioid Use Disorder. JAMA Netw Open. 2024 Sep 3;7(9):e2435247. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.35247. PMID: 39320894; PMCID: PMC11425147. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11425147/
  16. AI-Accelerated Discovery of Novel Compounds for GPCRs Targeted by Drugs of Abuse, NIH RePORTER project number: 1R21DA059420-01, retrieved January 7, 2025, https://reporter.nih.gov/project-details/10774485
  17. Giorgi S, Yaden DB, Eichstaedt JC, Ungar LH, Schwartz HA, Kwarteng A, Curtis B. Predicting U.S. county opioid poisoning mortality from multi-modal social media and psychological self-report data. Sci Rep. 2023 Jun 3;13(1):9027. doi: 10.1038/s41598-023-34468-2. PMID: 37270657; PMCID: PMC10238775. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37270657/
  18. Sands LP, Jiang A, Liebenow B, DiMarco E, Laxton AW, Tatter SB, Montague PR, Kishida KT. Subsecond fluctuations in extracellular dopamine encode reward and punishment prediction errors in humans. Sci Adv. 2023 Dec;9(48):eadi4927. doi: 10.1126/sciadv.adi4927. Epub 2023 Dec 1. PMID: 38039368; PMCID: PMC10691773. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38039368/
  19. Gao Z, Winhusen TJ, Gorenflo M, Ghitza UE, Davis PB, Kaelber DC, Xu R. Repurposing ketamine to treat cocaine use disorder: integration of artificial intelligence-based prediction, expert evaluation, clinical corroboration and mechanism of action analyses. Addiction. 2023 Jul;118(7):1307-1319. doi: 10.1111/add.16168. Epub 2023 Feb 23. PMID: 36792381; PMCID: PMC10631254. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36792381/
Dr. Nora Volkow reviewing the NIDA Website

Dra. Nora Volkow, directora

Aquí destaco la importante labor que está llevando a cabo el NIDA y otras novedades relacionadas con la ciencia detrás del consumo de drogas y la adicción.